医療法人 若杉会 南平野クリニック

内科/小児科/レントゲン科
〒339-0051 さいたま市岩槻区南平野3丁目32-5
電話 048 (756) 7281   FAX 048 (749) 7586

いらっしゃいませ!訪問看護のお問い合わせ

訪問看護のお問い合わせ、お申し込み等は、電話、FAX、フォームメールにてお願い致します。

電 話:
048(756)7281
FAX:
048(749)7586
[お問い合わせ用FAXフォーム(PDF)]get用紙

住 所:
〒339-0051 さいたま市岩槻区南平野3丁目32-5
メール:
下記メールフォームにご記入の上、送信してください。


いらっしゃいませ!訪問看護のお問い合わせ【フォームメール】


  • ※印必須項目ですので、必ず入力してください。
  • その他要望等に入力できる文字数は、全角1000文字ぐらいまでです。
  • データを添付する場合は、データの合計サイズを15MBぐらいまでに収めてください。
  • 当サイトはすべてSSL(暗号化通信)対応です。
1.受けられる方
  氏名

 (例:南平真由美)
  郵便番号(〒)
 (例:339-0055)
  ご住所
  生年月日
日生
  性別
2.ご家族様
  氏名

 (例:南平一郎)
  (フリガナ)
  郵便番号(〒)
 (例:339-0055)
  都道府県:
  ご住所
  電話番号
 (例:048-756-5500)
  携帯電話
 (例:090-1234-5678)
  メールアドレス
 半角で入力して下さい
  メール(確認用)
 もう一度入力して下さい
  続柄・関係
3.状況
  要介護
1  2  3  4  
  要支援
1  
  ケアマネージャ
あり  なし
  病名
4.質問事項等
訪問看護についてお問い合わせ、連絡事項などの詳細をご記入ください。(全角文字で1000文字ぐらいまで記入できます)

5.添付ファイル
一緒にデータ等を送信する場合には添付してください。
添付できるファイルは、画像(bmp,jpg,jpeg,gif,png,tiff)、ワード(doc,docx)、エクセル(xls,xlsx)、パワーポイント(ppt,pptx)、PDF(pdf)、テキスト(txt)、圧縮ファイル(zip,exe)などで、合計15MBぐらいまで添付できます。

※ご記入いただいたメールアドレスに控えのメールが送信されます。

  



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